卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2008年版）》的通知
卫生部
卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2008年版）》的通知
卫办医政发〔2008〕197号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导医疗机构做好手足口病的诊疗工作，我部组织相关专家在系统总结今春以来各地手足口病诊疗经验的基础上，制定了《手足口病诊疗指南（2008年版）》。现印发给你们，提供医疗机构在临床工作中参考。我部于2008年4月30日印发的《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》同时废止。
二○○八年十一月十九日
手足口病诊疗指南（2008年版）
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16），肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。
一、临床表现
（一）普通病例表现
急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。
（二）重症病例表现
少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。
1．神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。
2. 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
3．循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
二、实验室检查
（一）血常规
普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。
（二）血生化检查
部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。
（三）脑脊液检查
神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
（四）病原学检查
肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。
（五）血清学检查
急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
三、物理学检查
（一）胸片
可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。
（二）磁共振
神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。
（三）脑电图
部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。
（四）超声心动图
左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。
（五）心电图
无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。
四、诊断标准
（一）临床诊断病例
在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。
1. 普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
2. 重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。
极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。
若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。
（二）确诊病例
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。
2．分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。
3．急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
五、鉴别诊断
（一）普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。
（二）重症病例：
1．与其它中枢神经系统感染鉴别
（1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。
（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。
2．与重症肺炎鉴别
重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。
3．循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。
六、重症病例早期识别
具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
（一）持续高热不退。
（二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。
（三）呼吸、心率增快。
（四）出冷汗、末梢循环不良。
（五）高血压或低血压。
（六）外周血白细胞计数明显增高。
（七）高血糖。
七、处置流程
门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。
（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。
（三）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。
留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。
（四）具备以下情况之一者应住院治疗
１.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。
２.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。
３.呼吸浅促、困难。
４.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。
具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。
八、治疗
（一）普通病例
1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
2．对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
（二）重症病例
1．神经系统受累治疗
（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。
（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。
（3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。
（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
（5）严密观察病情变化，密切监护。
2．呼吸、循环衰竭治疗
（1）保持呼吸道通畅，吸氧。
（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。
（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。
（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。
（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。
（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。
（10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。
3．恢复期治疗
（1）避免继发呼吸道等感染。
（2）促进各脏器功能恢复。
（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。
一房多卖执行案件的调查与处理
近几年随着房地产开发的增多，一些房地产开发商为了取得更多的周转资金或获取更多的利润，将正在建设的房屋进行一房多卖或一房既卖又抵押，为此引起了诉讼。笔者对北安市法院三年来因房地产购买抵押、产生纠纷的16件执行案件进行调查并研究处理方法。
一、一房多卖的类型
从16件涉及被执行人为房地产开发商的执行案件来看，有7件是因为一房多卖引起倒出房屋的执行，有4件是开发商为债务人执行拍卖查封的房屋，案外人提供证据证实开发商将房屋出售或抵债、抵押给案外人情形，有5件是法院判决房屋归申请执行人所有，在执行过程中，发现开发商将房屋出售给他人。从调阅卷宗内容来看，一房多卖有五种情形：
（一）二个或二个以上的买卖法律关系都合乎法律规定，买受人均未取得房产权证，其中一个已经占有使用，但法院判决房屋归未占有使用的申请执行人，这类案件有4件，占25%。
（二）二个或二个以上的买卖法律关系都合乎法律规定，一个买受人取得房产权证，另一个虽未取得但已经占有使用，在执行过程中，因未取得房产权证但已占有使用的，拒不倒出房屋，法院判决此类执行倒出房屋案件有2件，占12.5%。
（三）先买受人与出售人之间的买卖关系合法有效，并取得了房产权证，且被法院依法保护，但在诉讼至执行期间，被执行人（开发商）与后买受人（案外人）恶意串通，私下协议将房屋出售给后买受人，并且后买受人占有使用房屋，这类案件有5件，占31.3%。
（四）先买受人与出售人之间的买卖关系系合法，未取得房产权证，并占有使用，因买受人为另案被执行人，在执行过程中，买受人、出售人（开发商）与案外人三方恶意串通，将房屋协议给案外人，为原买受人逃避执行提供虚假协议，这类案件有3件，占18.8%。
（五）先买受人与出售人（被执行人）之间的买卖关系无效，后买受人的买卖关系合法，但先买受人已将房屋占有使用，法院判决先买受人倒出房屋，这类案件有2件，占12.5%。
二、一房多卖的处理方法
对于一房多卖的处理原则是司法确认高于行政确认，因为司法权属于上位权，即法院判决确认的产权效力高于房产领发的房屋产权证照的效力。对于第一种情形，买受人均未取得房产权证，但其中一个买受人购买的房屋被法院依法确认，其他买受人虽然占有使用权，但必须予以倒出，其他买爱人持与开发商之间的买卖协议进行另案诉讼，但不影响房屋的倒出。
对于第二种情形，两个买受人与开发商之间的房屋买卖合同均有效，但是取得产权证照的买受人购买房屋的协议效力高于未取得证照买受人的协议效力，因为我国法律规定房屋产权以登记为准，登记所有人的效力大于事实所有人的效力，这是维护房地产交易安全及登记秩序的正常进行，因此，未取得房产权证但占有使用人必须倒出房屋，交付给取得房产权证的买受人，然后另案诉讼开发商返还购房款。
对于第三种情形，如果查清属实，执行机构对后买受人（案外人）的异议不予审查，依照民事诉讼法及执行若干问题的规定，对后买受人和开发商直接认定为恶意串通，予以拘留、罚款，同时将房屋倒出交付先买受人。
对于第四种情形，在执行阶段经常遇到有的被执行人（买受人）购买出售人的房屋，购买后并没有办理变更登记，主要是为了逃避法院的执行，依照《最高人民法院关于人民法院民事执行查封、冻结财产若干问题的规定》，对于对被执行人购买第三人确需过户的房屋，在征得原产权登记人同意后，法院才可以查封，否则应通过诉讼来确认，但在实际操作过程中，售房人极易与购房人（被执行人）恶意串通，一种情况是另行协议出租给被执行人，另一种情况是将房屋协议出售给案外人，由案外人同被执行人之间协议租售，对于此种情况，法院在执行过程中应对案外人的异议依照民诉法第204条进行审查，同时赋予当事人和案外人诉权，若通过诉讼认定房屋归先买受人所有，法院执行机构应对出售人、案外人及买受人（被执行人）予以拘留、罚款。
对于第五种情形，是通过民事诉讼认定买卖合同的效力，已认定先买卖关系无效，后买卖关系有效，才判决先买受人侵权成立，因此，先买受人必须倒出房屋，交付给后买受人。
总之，从上文分析来看，一房多卖引发的民事、行政、执行争议交叉案件进行。在诉讼阶段，一般应当是中止行政诉讼，先行审理民事争议，判断属于一房多卖的哪种情形进行确权。在执行过程中，执行员发现一房多卖的情形，应先初步审查，如果发现判决有错误应通过审判监督程序进行再审；如果案外人提出异议，执行人员应依法审查，同时赋予案外人诉权；如果发现是恶意串通进行假交易，必须依法严惩。
黑龙江省北安市人民法院 韩召峰